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    Marisol Toriz |

    mtoriz@apeditorial.com.mx Directora editorial y Web de Diálogo Ejecutivo, periodista especializada en la IF con 10 años de experiencia en el desarrollo, dirección y coordinación de proyectos editoriales cubriendo las fuentes de salud, negocios, tecnología y asuntos regulatorios, principalmente; además de ser responsable de la gestión de sitios Web y envíos de emailing. Su alma mater es la Universidad Nacional Autónoma de México y ha tomado diversos seminarios y cursos de periodismo especializado, herramientas digitales, liderazgo, comunicación, ventas y relaciones humanas en la Universidad Panamericana, La Salle, el Instituto Tecnológico de Estudios Superiores Monterrey, Google y Dale Carnegie Training.

    Actualización en el Sistema Nacional de Salud de Cuidados Paliativos

    01 July 2018

    Fotos: Jonathan Beltrán

     

    “Se estima que cada año, 40 millones de personas necesitan CP, 78% de ellas vive en países de ingresos bajos y medianos; sin embargo, sólo 14% de quienes requieren asistencia paliativa la recibe”: Sebastián García

     

    El Programa de Cuidados Paliativos (CP) de la SEDESA y los Servicios de Salud Pública de la Ciudad de México (CDMX) realizaron el seminario Actualización en el Sistema Nacional de Salud de CP, con el propósito de actualizar y difundir las tendencias institucionales en la materia entre el personal multidisciplinario de hospitales de la red y las jurisdicciones sanitarias responsables de proporcionar la atención paliativa a pacientes beneficiarios y sus familiares.

     

    El evento fue coordinado por Ferdinard Recio, responsable del Programa de CP, y la inauguración estuvo a cargo de Raúl Ríos, subsecretario de Servicios Médicos e Insumos de la Secretaría de Salud (SSa) de la CDMX.

     

    Marco regulatorio

    Juan García, director técnico del Consejo de Salubridad General (CSG), habló sobre la medicina paliativa: “Se trata de la atención activa y total a los pacientes y sus familias, por parte de un equipo multiprofesional, cuando la enfermedad ya no responde a tratamientos curativos y la expectativa de vida es relativamente corta. Ofrece un cuidado terminal intensivo”.

     

    Indicó que a pesar de que en la década de los años 80 la Organización Mundial de la Salud (OMS) impulsó los CP, hasta 2006 sólo 15% de los países los habían incorporado, pero sólo 20 de ellos los integró de manera adecuada a sus sistemas de salud. “A nivel mundial, sólo una de cada 10 personas que necesita CP por enfermedad grave recibe esa atención, 86% de quienes los necesita no los recibe y 98% de los niños que los requieren viven en países de ingresos bajos y medianos”, compartió.

     

    La cobertura universal de salud implica todos los servicios sanitarios esenciales, con una dispensación de calidad, incluida la promoción de la salud, prevención, el tratamiento, la rehabilitación y los CP. En este sentido, es que se agregaron a la Política Nacional de Salud de nuestro país y a la Ley General de Salud, el Art. 27 Fracción III y Art. 33 referente a las actividades de atención médica, así como el Título Octavo Bis, Art. 166 Bis 1 Fracción III y Art. 138 Bis.

     

    Comentó que el costo de morir en un hospital asciende a 36 mil pesos y si ocurre en el domicilio la cifra es de 16 mil.

     

    Habló de la disponibilidad terapéutica en el Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud, “hasta mayo de 2017 se tenían 13,948 claves y genéricos para el control efectivo del dolor y otros síntomas. La Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) ha permitido que 4,006 médicos cuenten con recetarios especiales (67% son especialistas y 33% médicos generales), 520 farmacias estén validadas para surtir opioides y se han dispensado 244,315 recetas hasta el 08 de marzo de este año”.

     

    De las especialidades de los galenos con recetario especial autorizado, 2,700 son anestesiólogos, 6% cirujanos generales, 5% traumatólogos y ortopedistas, 4% internistas y el resto pertenece a otras especialidades como pediatría, oncología, ginecología, obstetricia, neurocirugía, geriatría, algología, oftalmología, hematología, etcétera.

     

    Hasta el año 2017, se contaba con 115 clínicas del dolor, 233 servicios de CP, 170 comités de CP en hospitales, 97 otorgan asesoría telefónica, 154 consultas de CP, 97 visitas domiciliarias y se llevaron a cabo sólo 437 cursos de CP, asimismo, 16 universidades ya incluyen estos cuidados en los planes de estudio de carreras de la salud.

     

    Como limitantes y retos en la materia enlistó:

    • Poco conocimiento e involucramiento de los tomadores de decisiones.

    • Factores culturales.

    • Normatividad exagerada en el control de estupefacientes.

    • Que los médicos prescriban opioides.

    • Que las autoridades institucionales dimensionen a los CP como una política pública en salud prioritaria.

    • Capacitar a 100% del personal de salud en CP.

    • Lograr el trabajo en equipo.

    • Disponibilidad de opioides en los tres niveles de atención.

     

    Acceso sin exceso

    Estefanía De la Paz, coordinadora de Proyectos de la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito, intervino con Acceso a sustancias controladas para fines médicos, donde habló del Informe de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes sobre la disponibilidad de drogas controladas internacionalmente.

     

    Subrayó que la oficina se centra en garantizar la disponibilidad y accesibilidad a medicamentos esenciales para fines médicos y científicos, para lo cual el primer paso es que tanto médicos como pacientes sepan que no es necesario morir de dolor, además de que los primeros dejen de temer recetar opiáceos.

     

    Enseguida ofreció un panorama general de las problemáticas que han detectado en cuatro áreas:

     

    Área

    Problemática

    Actividades

    Candado de prevención

    Médicos

    Falta de educación/capacitación respecto a prescripción de opiáceos para el control del dolor.

    Difundir información, brindar capacitación y trámite de recetarios electrónicos.

    Sistema de recetarios electrónicos con código

    bidimensional para la prescripción de medicamentos Fracción I.

    Pacientes

    • Falta de educación respecto al uso de opiáceos.

    • Mitos.

    • Miedo a la adicción.

    Difusión de información sobre

    opiáceos y su uso en manejo del dolor

    crónico-severo.

    Sistema de validación de recetas electrónicas para evitar que sean surtidas más de una vez.

    Farmacias

    • Percepción de dificultad para obtención de licencias para comercialización de medicamentos Fracción I.

    • Consumo bajo de opiáceos (en comparación con estándares).

    • Difusión de información sobre trámite para licencias y recetarios electrónicos para Fracción I.

    • Mecanismos para incentivar la venta de opiáceos.

    Sistema de libros de control electrónicos.

    Cuidador/familiar

    • Desconocimiento sobre nuevos recetarios electrónicos.

    • Miedo por temas de inseguridad.

    • Desconocimiento del mecanismo para devolución de sobrantes.

    Creación y difusión de políticas de devolución para medicamentos

    Fracción I.

    • Creación y difusión de políticas de devolución de medicamentos Fracción I.

    • Control de medicamentos sobrantes para evitar su desvío y adicción.

    Informó los resultados del diagnóstico que implementaron para colaborar con el gobierno y generar documentos técnicos. En la encuesta piloto participaron el Instituto Nacional de Pediatría, Hospital General de México, Hospital Infantil de México, Hospital Ángeles de las Lomas (HAL), Farmacia La Paz, Farmacias Especializadas, Médica Sur, Pharma Club, San Pablo, Farmacia ISOS y el Centro Médico ABC Observatorio.

     

    “Cuatro hospitales cuentan con servicio de CP y clínica del dolor, los otros dos ofrecen servicio interconsultante; sólo el HAL cuenta con hospital de día; todos tienen al menos un médico en el servicio, cuatro un enfermero, dos un psicólogo, uno a un nutriólogo, dos a trabajadores sociales y uno tiene un tanatólogo; cinco de los hospitales realizan visitas domiciliarias, en su mayoría a pacientes con cáncer, enfermedad terminal o para sedación paliativa; y en ninguna de las farmacias se encontró presentación en jarabe, la cual es muy útil en población pediátrica y geriátrica”, externó.

     

    Subcomités de CP

    Edgar Vinicio Mondragón, director general de Servicios Médicos y Urgencias, abordó los Avances de los Subcomités de CP en las Unidades Hospitalarias de la Red SEDESA, así que explicó la Ley de Voluntad Anticipada, su Reglamento, programa, la NOM-011 y Guía de Práctica Clínica desarrollados. “En 2015 se atendieron 301 pacientes con CP en las unidades hospitalarias de la red, para 2016 fueron 468 y el año pasado sumaron 664”.

     

    Los diagnósticos avalados por los Subcomités Internos de CP 2017 para adultos son insuficiencia renal crónica, hepática, cardiaca, cáncer en diferentes variedades y tipos, insuficiencia, enfermedad vascular cerebral y carcinomatosis; en pediatría, contemplan leucemias, rabdomiosarcoma y tumor cerebral.

     

    Acotó que los retos por resolver son:

    • Institucionales

    o Gestión para la referencia de pacientes con CP entre la SEDESA y el Estado de México.

    o Actualización del Manual de procedimientos.

    o Creación del Manual de organización del servicio.

    o Capacitación del personal de salud.

    o Estandarización del proceso hospitalario en la atención paliativa

    • Hospitalarias

    o Mitos sobre el dispendio de recursos en el paciente paliativo.

    o Gestión de insumos y medicamentos controlados grupo I.

    o Referencia de pacientes a institutos nacionales.

    o Fomento a la capacitación del profesional en CP.

    • Equipo multidisciplinario

    o Fomento a la referencia del paciente paliativo en coordinación con Medicina a distancia y Médico en tu casa.

    o Gestión ante la Cofepris para la adquisición del recetario electrónico con código QR.

    o Capacitación al cuidador primario y redes de apoyo.

     

    Evaluación de los avances

    La aplicación de indicadores para la evaluación de los CP fue el tema de Sebastián García, director general de Calidad y Educación en Salud, quien profundizó que “en 2014 en México ocurrieron 633,641 defunciones por enfermedades que podían requerir CP”.

     

    Entre los indicadores empleados para la evaluación del nivel de dolor, indicó, se ha utilizado la Escala de Evaluación de Edmonton y diversos estudios demuestran que el costo/día de atención domiciliaria es significativamente menor al costo de atención en internamiento (1,305.52 pesos contra 187.22 pesos, respectivamente).

     

    En el país, se crearon los siguientes indicadores:

    • Política sanitaria: Programa Nacional de CP.

    • Educación: proporción de escuelas de medicina y enfermería que ofrecen formación en CP en pre-grado, así como número de programas de formación especializada en CP para médicos.

    • Prestación de servicios: razón de servicios y médicos en CP por millón de habitantes.

    • Medicamentos: tasa de consumo de opioides fuertes por muertes por cáncer, razón de establecimientos farmacéuticos que dispensan opioides fuertes por millón de habitantes.

     

    Y presentó los resultados de la Encuesta Nacional de Recursos y Funcionamiento de Servicios de CP 2016, la cual registró 118 establecimientos de atención médica de la SSa que brindan atención paliativa en el país:

    • 49% son de segundo nivel de atención, 29% del tercero y 22% corresponde al primer nivel.

    • 83% está acreditado en CAUSES, el resto no.

    • 67% inició dicha atención en el periodo 2011-2016, 16% en 2006-2010, 7% en 1995-1999, 3% en 2000-2005 y el resto no especificó fecha.

    • 34% cuenta con un área física para el servicio, 34% cuenta con un área física, pero no es específica para el servicio y 38% no tiene esta área.

    • 51% brinda capacitación en CP, 47% no y 2% no especificó.

    • 83% cuenta con un equipo de atención multidisciplinario y en 17% hay un profesional de la salud que brinda la atención.

    • En total, son 824 profesionales integrados en servicios de CP, 204 son médicos, 184 enfermeros, 114 trabajadores sociales, 112 psicólogos, 55 nutriólogos, 23 fisioterapéutas, 47 administrativos, 37 voluntarios y 48 tanatólogos.

    • De esos 204 médicos: 49 tienen diplomados en CP, 47 han tomado cursos al respecto, 47 cuentan con esta especialidad y 13 con la maestría; 29 no tienen ninguna formación académica en CP y 19 no especificaron.

    • En cuanto al personal de enfermería: 50 tomaron un curso, 48 un diplomado, seis la maestría, dos la especialidad, 23 nada al respecto y 55 no especificaron.

     

    Nuevos medicamentos

    Alberto Miguel Guzmán, director ejecutivo de Regulación de Estupefacientes, Psicotrópicos y Sustancias Químicas de la Cofepris, participó con la estrategia para subsanar el problema de abasto de medicamentos usados en CP, entre las medidas se encuentra la plataforma de recetarios electrónicos lanzada el 15 de junio de 2015, la cual que permite al médico tramitar sus recetarios especiales de una manera más ágil, rápida y segura, además de proporcionar un mayor control de los medicamentos gracias a la validación de las recetas en farmacia y trazabilidad del medicamento.

    “Los medicamentos opioides para el tratamiento del dolor en México son morfina, hidrocodona, codeína, oxicodona, hidrocodona, levorfanol, fentanilo, nalbufina y buprenorfina; de los que la OMS recomienda se encuentran en el cuadro básico de medicamentos el ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, la codeína y morfina”, enlistó.

     

    Por último, reveló que los nuevos medicamentos para CP autorizados por la Cofepris son:

    • Para dolor severo y neuropático: Biogenfine (morfina) de Psicofarma.

    • Para dolor severo: Torafen (fentanilo) de Lemery, Binarius (buprenorfina) de Laboratorios Kener y Patox (buprenorfina) de Stem Pharma.

    • Para delirium, ansiedad y crisis convulsivas: Dorsuevan (midazolam) de Laboratorios Vanquish.

    • Para delirium y sedación: Reviocum (midazolam) de Fresenius Kabi México.

    • Para crisis convulsivas: Bitalpera (fenobarbital) de Química y Farmacia.

    • Para insomnio: Notix y Nitelnoz (ambos zolpidem), de Psicofarma y Torrent Pharmaceuticals respectivamente.

    • Para depresión: Pisafical (metilfenidato) de Laboratorios Pisa.

     

    Médico en tu casa

    El último ponente del seminario fue Abraham Rocha, subdirector del Programa Médico en tu casa, quien reveló que en promedio ocurren 7,000 defunciones al año en los hospitales de la SSa de la CDMX, una tercera parte fueron debido a complicaciones de cáncer avanzado, diabetes mellitus, enfermedades hepáticas, cardíacas y terminales que requirieron CP.

     

    Debido a los resultados que se han tenido con el programa, compartió que se planea expandirlo a nivel nacional, por el momento ya se tienen convenios con los estados de Aguascalientes, Chiapas, Chihuahua, Durango, Michoacán, Sinaloa, Tabasco, Veracruz, Tlaxcala, Nuevo León y Quintana Roo; a nivel internacional han celebrado convenios con Colombia (Bogotá y Medellín), China (Shanxi, Anhui y Henan), Ucrania (Kiev), Lituania (Vilnius), Guatemala, Emiratos Árabes Unidos (Dubai), Kuwait, Cuba y Estados Unidos (Universidad La Salle de Filadelfia y Universidad de Illinois), próximamente con España (Madrid), Francia (París), Ecuador (Quito), Panamá, Brasil (Sao Paulo) y Estados Unidos (Universidad de Florida y del Sur de California).

     

    “De febrero del año 2015 a la fecha se han recibido 27,679 llamadas referentes al programa, 4,962 cumplieron con los criterios de atención; de éstas, 2,331 fueron para atención de adultos mayores, 702 de CP, 19 embarazos de alto riesgo, 906 pacientes postrados y 1,004 con discapacidad, 2,192 personas están afiliadas al Seguro Popular, 780 al Instituto Mexicano del Seguro Social, 408 al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, 152 accede con gratuidad, 1,309 no cuenta con ninguna seguridad social y 121 pertenece a otro esquema”, detalló.

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